Inschrijven

Datum van inschrijving

woensdag 22 jan., 2025

Gegevens kind

Voornamen

Roepnaam

Achternaam

(Vermoedelijke) Geboortedatum

Huisarts

Telefoon huisarts

Nationaliteit

Zorgverzekeraar

Polisnummer

BSN

Geslacht

Gegevens ouder(s) / verzorger(s)

Geslacht (beoogd contracthouder & betalende ouder)

Voornamen

Roepnaam

Achternaam

Relatie tot het kind

Geboortedatum

Nationaliteit

BSN

Telefoonnummer

E-mailadres

Beroep

Werkgever

Telefoon werk

Geslacht

Voornamen

Roepnaam

Achternaam

Relatie tot het kind

Geboortedatum

Nationaliteit

BSN

Telefoonnummer

E-mailadres

Beroep

Werkgever

Telefoon werk

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer thuis

Plaatsingsgegevens

Gewenste plaatsingsdatum

Gewenste dagen

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Naam broertje/zusje 1

Geboortedatum

Ingeschreven/Geplaatst/n.v.t.

Naam broertje/zusje 2

Geboortedatum

Ingeschreven/Geplaatst/n.v.t.

Naam broertje/zusje 3

Geboortedatum

Ingeschreven/Geplaatst/n.v.t.

Hoe heeft u ons gevonden?

Laat ons weten hoe u ons gevonden heeft

Internet

Omgeving

Advertentie/Flyer

Anders

Vragen of opmerking

Verwerking persoonsgegevens

Hierbij geef ik toestemming om de in het Inschrijfformulier gevraagde gegevens te verwerken overeenkomstig het Privacybeleid van Opvang Kinderen De Bibelebonseberg zoals gepubliceerd op de website. Lees hier onze privacy policy.

Ik ga akkoord met de Privacy Policy